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<p><font face="Verdana">急性脊髓损伤（acute spinal cord injury, ASCI）是兽医临床上一种常见的疾病，主要由车祸、重物打击、从高处跌下和野蛮驱使动物等原因引起。临床症状主要表现为疼痛、运动障碍、后躯麻痹甚至瘫痪。国内对该病的研究报道甚少，随着国内小动物诊疗技术的不断进步，ASCI正日益受到重视。本文对ASCI的发病机制、临床综合征、诊断、治疗及预后判断等做了描述，以期使广大兽医临床工作者对本病有一定认识，从而在临床诊疗工作中更加有效地处理此类病例。<p><br/>1 脊髓损伤的机制</p><p>ASCI对机体造成损害有两种机制：原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤主要是外力的作用所造成的机械性损伤，例如脊髓受到挤压、剪切力的作用，或脊髓破损、弯曲和易位。这些作用力中最常见的一个例子是由急性椎间盘突出引起的损伤，急性椎间盘突出可以对脊髓造成压迫性或震荡性损伤。所有这些力的作用均可导致脊髓的完全性或不完全性横断。?尽管继发性损伤的机制还未被完全弄清楚，但其大致上可分为3类：全身性、细胞外性和细胞内性。全身性损伤表现为全身性和脊髓性休克、组织含氧量过低、过高热等。细胞外因素包括局部脊髓循环障碍、组织扭转和发炎。细胞内因素包括局部缺血、电解质变化（细胞内钙增加导致的细胞中毒、细胞外钾增多和细胞膜对钠的通透性增加）、神经递质过多（如血清中的胺类或儿茶酚胺）和谷氨酸盐聚集导致的刺激性中毒等。对患有急性椎间盘突出的狗的腰椎脊髓液进行分析发现，谷氨酸盐的含量增加且谷氨酸盐的浓度与临床症状的严重程度具有相关性。继发性损伤还有其他的一些机制，包括花生四稀酸的释放、类花生酸类物质的产生、脂质过氧化、自由基损伤、能量代谢失调、细胞凋亡、水肿、细胞因子过多和神经营养因子供应丧失等。?</p><p>2 不同损伤部位的易感性?</p><p>脊髓损伤的部位不同可能会影响到临床症状的严重程度。无论是在人还是在伴侣动物，胸部脊柱损伤对脊髓造成的损害似乎是最严重的，因为这部分脊髓腔的内腔相对较小。在人类，颈部损伤是最常见的，因为颈部运动最频繁。颈部脊髓受损伤的人，部分功能恢复的可能性是很大的。不同的脊髓组织对损伤的易感性也不一样，因为不同组织对氧的需求量不同。与脊髓白质相比，脊髓灰质对局部缺血损伤更易感，因为它的代谢需求更高。因此，颈部或腰部这些含有多量灰质部位的损伤，其预后需加倍慎重。? </p><p>3 与脊髓损伤相关的综合征</p><p>3.1 神经性休克</p><p>神经性休克与颈部脊柱损伤有关，其症状据认为是由自发性交感神经阻断（迷走神经相对性增强导致血压降低和心率减少）以及迷走神经的持续作用引起的。在人上，主要表现为血压过低、心搏徐缓。这些症状经输液治疗后能够被很好的控制住，一般无需使用血管加压药。辨认出这种症状很重要，因为这时脊髓失去了调节血流的能力，在这种情况下，保持全身的血压可减少继发性损伤。但在兽医领域中，此类现象还未见报道。?</p><p>3.2 脊髓性休克 </p><p>脊髓性休克是脊髓损伤的另外一种综合征。脊髓性休克在兽医临床中会发生，但往往在损伤发生后30～50 min才会明显。这种综合征以反射消失，感觉丧失，损伤部位以下无力、麻痹为特征。有的病例会发生膀胱收缩无力、尿潴留以及扩约肌松弛。?</p><p> 在人医，T6或以上胸椎急性损伤所致的脊髓休克可以持续几小时到几个月，其机理尚未明了。如果损伤部位以下所有神经功能都发生改变，这种现象常提示完全性脊髓损伤。脊髓性休克可表现出反射和自律功能的改变，这种改变可以持续很长的一段时间。但在这种综合征中，感觉和运动功能失调是短暂的，大部分病例1 h以内会有所改善。因此在人医上，当感觉或运动功能障碍延续超过1 h时，则这种障碍可能不是由脊髓性休克综合征引起的。?</p><p><br/>3.3 希夫?谢林顿综合征（Schiff?Sherrington syndorme）</p><p>Scheff?Sherrington姿势是发生于犬的严重胸椎损伤的一种综合征。这种姿势的特点是前肢伸展紧张，后肢麻痹。据认为这是由边缘细胞或边缘细胞的传导通路损伤而引起的，两者都位于L1~L7腰椎脊髓灰质的背外侧，这些细胞抑制前肢的伸展，它们的破坏或损伤可引起Scheff?Sherrington综合征样的临床症状。这种临床症状可以持续1～2周。紧张的前肢依然能保持自发的运动功能，可以正常的进行姿势反射。尽管这种姿势表明有严重损伤，但这并不意味着预后是毫无希望的。?</p><p><br/>4 急性脊髓损伤的诊断?</p><p>对犬ASCI的初步诊断主要依靠病史调查、临床检查，确诊必须依靠医学影像学技术。兽医接手病畜后，首先要进行神经学检查以定位脊髓损伤的位置和判断损伤的严重程度，因此要对脊椎进行触诊，检查不同部位的脊髓反射和痛觉反射。临床上最忌讳检查到哪个部位痛觉最敏感就对哪个部位集中进行放射学检查。?</p><p>X射线照片（radiograph）可有效的帮助诊断。骨折和脱臼常发生在活动性和非活动性脊椎的连接处附近，在犬和猫，这些部位包括腰骶部、胸腰部、颈胸部和枕部。在进行X射线照相时对动物进行镇静是很有必要的，这可以消除动物挣扎和不安造成的影响。?X射线计算机层面成像（x?ray computed tomography, CT）能更好的诊断脊椎骨折等骨骼异常。CT可以精确的判定脊椎骨的稳定性，椎骨的三维重建则可以帮助术者制定手术计划，以及决定采用哪一种固定方式。对于X射线检测不到的脊椎异常，还可以采用核磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）检查来确诊。对于软组织，MRI比CT能提供更好的清晰度。?</p><p><br/>5 急性脊髓损伤的治疗?</p><p>5.1 手术疗法 </p><p>当X射线照片或CT显示出脊髓受到压迫或脊髓腔内有骨碎片时，必须要进行手术治疗。手术治疗的目的一是排除脊髓损伤造成的神经压迫，二是稳定脊柱。另外，当保守治疗无效，或保守治疗后神经功能出现恶化时，也需进行手术治疗。脊髓减压和固定手术需在损伤后尽早实施，这样才有可能收到较好的疗效。在人医上脊髓减压手术是一种有效的治疗方法，但在动物上其应用受到了一定的限制，因为动物不可能象人一样强制休息。?</p><p>5.2 药物治疗 </p><p>ASCI的治疗药物以肾上腺皮质激素类药物为主，如地塞米松、强的松龙、保泰松等，最初认为应用这些激素的能减轻局部水肿。皮质激素类药物的应用应在损伤发生后的8 h内进行，且剂量要大。目前, 甲基泼尼松（methylprednisolone）是治疗犬猫脊髓损伤的首选药物。甲基泼尼松龙具有保护受伤神经组织、促进神经功能恢复和降低脂质过氧化产物等作用，因此被认为是神经保护药，其作用可不依赖于药物的糖皮质激素样作用。研究认为甲基泼尼松龙的使用应在损伤发生后的8 h内进行。应用甲基泼尼松龙治疗动物和人的脊髓损伤应使用较大的剂量，犬和猫的推荐剂量为第1次30 mg/kg体重静脉注射，2 h和?6 h后再分别按15 mg/kg?体重静脉注射；考虑到ASCI造成的继发性损伤，也有人推荐在第一次按30 mg/kg体重静脉注射甲基泼尼松龙后，再按2.5 mg/kg·h?的剂量和速度连续滴注42 h。?</p><p>5.3 电针疗法 </p><p>对于药物治疗效果不理想的病犬，采用电针疗法常能收到令人惊喜的效果。电针刺入点分腰荐部和后肢两部分，腰荐部和后肢穴位都是左右各一穴。腰荐部有3组穴位，分别在第一腰椎与季肋部之间，腰荐结合部两侧的凹陷中，坐骨结节与大转子之间的凹陷中；后肢穴位也有3 组，分别为坐骨结节与大转子之间的凹陷中，籽骨到膝盖骨间的皮下组织区，第3～4趾间隙。电针治疗配合使用皮质类固醇激素往往能收到更好的效果。?</p><p>5.4 水针穴位注射疗法 </p><p>根据国内一些临床兽医的经验，采取分点穴位注射维生素B?1或B??12?(200 mg/天) 、地塞米松磷酸钠(20 mg/天)等，连续治疗4～?5天?，对犬类椎间盘突出有较好的疗效。主要穴位有百会、后三里等。?</p><p>5.5 直流电场疗法 </p><p>试验证明直流电场能有效地治疗犬的脊髓损伤, 促进脊髓再生。辅助使用大剂量甲基泼尼松龙能更有效的治疗脊髓损伤，特别是促进神经功能早期、更好的恢复。电刺激方法为在T11、T12右侧椎板及棘突间钝性剥离骶棘肌，将特制的电刺激器置入该处骶棘肌下方。将电刺激器阳性电极板置入T12椎板下硬膜囊之腹侧,阴性盘状电极置入L2 椎板下硬膜囊背侧, 逐层缝合切口。电刺激器能较长时间置入犬体内不被排斥, 也不引起疤痕增生。?</p><p><br/>6 急性脊髓损伤的预后?</p><p>在人，完全性脊髓损伤（指损伤部位以下没有感觉或运动）脊髓功能恢复的预后很差，特别是当损伤发生24 h后脊髓功能仍没有恢复的情况下。完全性损伤的患者在24 h内病情没有好转的，神经恢复的机会要小于3%，48 h以后则更小，只有1%～2%的完全性损伤的患者能够再次站立起来。不完全脊髓损伤患者的恢复情况可以有很大的差异，然而，当损伤部位以下有轻微的感觉或运动功能时，恢复率则会极大的提高，有71%～86%的机会可恢复运动功能。?</p><p> 深痛感觉在预测患脊髓损伤的动物的预后方面具有重要的作用。脊髓深痛试验是在动物有意识的情况下，对指挤压反应能力的试验。深痛感觉的脊髓传导路径是直径较小的神经纤维，具有多个突触且是双向性的。与其他传导路径相比，这些传导路径位于脊髓的深处。因此，若要能影响到这种类型的疼痛感觉，脊髓损伤的程度必定是更加严重的。另外，直径较小的神经纤维对挤压造成的损伤易感性小。脊髓损伤时，深痛感觉是最后丧失的，一旦深痛感觉丧失，则表明损伤十分严重。因此，没有深痛感觉的动物经常预后不良。椎间盘突出则是一个明显的例外，即使深痛感觉消失，在手术后也会有一个良好的预后。</p><p>人医脊髓损伤的研究表明，大部分病人在伤害发生后一年，功能才能恢复。在伴侣动物，此类数据还是未知的，这可能是由于许多患畜没有经过长期的治疗。</p></font></p><p><br/>1 脊髓损伤的机制</p><p>ASCI对机体造成损害有两种机制：原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤主要是外力的作用所造成的机械性损伤，例如脊髓受到挤压、剪切力的作用，或脊髓破损、弯曲和易位。这些作用力中最常见的一个例子是由急性椎间盘突出引起的损伤，急性椎间盘突出可以对脊髓造成压迫性或震荡性损伤。所有这些力的作用均可导致脊髓的完全性或不完全性横断。?尽管继发性损伤的机制还未被完全弄清楚，但其大致上可分为3类：全身性、细胞外性和细胞内性。全身性损伤表现为全身性和脊髓性休克、组织含氧量过低、过高热等。细胞外因素包括局部脊髓循环障碍、组织扭转和发炎。细胞内因素包括局部缺血、电解质变化（细胞内钙增加导致的细胞中毒、细胞外钾增多和细胞膜对钠的通透性增加）、神经递质过多（如血清中的胺类或儿茶酚胺）和谷氨酸盐聚集导致的刺激性中毒等。对患有急性椎间盘突出的狗的腰椎脊髓液进行分析发现，谷氨酸盐的含量增加且谷氨酸盐的浓度与临床症状的严重程度具有相关性。继发性损伤还有其他的一些机制，包括花生四稀酸的释放、类花生酸类物质的产生、脂质过氧化、自由基损伤、能量代谢失调、细胞凋亡、水肿、细胞因子过多和神经营养因子供应丧失等。?</p><p>2 不同损伤部位的易感性?</p><p>脊髓损伤的部位不同可能会影响到临床症状的严重程度。无论是在人还是在伴侣动物，胸部脊柱损伤对脊髓造成的损害似乎是最严重的，因为这部分脊髓腔的内腔相对较小。在人类，颈部损伤是最常见的，因为颈部运动最频繁。颈部脊髓受损伤的人，部分功能恢复的可能性是很大的。不同的脊髓组织对损伤的易感性也不一样，因为不同组织对氧的需求量不同。与脊髓白质相比，脊髓灰质对局部缺血损伤更易感，因为它的代谢需求更高。因此，颈部或腰部这些含有多量灰质部位的损伤，其预后需加倍慎重。? </p><p>3 与脊髓损伤相关的综合征</p><p>3.1 神经性休克</p><p>神经性休克与颈部脊柱损伤有关，其症状据认为是由自发性交感神经阻断（迷走神经相对性增强导致血压降低和心率减少）以及迷走神经的持续作用引起的。在人上，主要表现为血压过低、心搏徐缓。这些症状经输液治疗后能够被很好的控制住，一般无需使用血管加压药。辨认出这种症状很重要，因为这时脊髓失去了调节血流的能力，在这种情况下，保持全身的血压可减少继发性损伤。但在兽医领域中，此类现象还未见报道。?</p><p>3.2 脊髓性休克 </p><p>脊髓性休克是脊髓损伤的另外一种综合征。脊髓性休克在兽医临床中会发生，但往往在损伤发生后30～50 min才会明显。这种综合征以反射消失，感觉丧失，损伤部位以下无力、麻痹为特征。有的病例会发生膀胱收缩无力、尿潴留以及扩约肌松弛。?</p><p> 在人医，T6或以上胸椎急性损伤所致的脊髓休克可以持续几小时到几个月，其机理尚未明了。如果损伤部位以下所有神经功能都发生改变，这种现象常提示完全性脊髓损伤。脊髓性休克可表现出反射和自律功能的改变，这种改变可以持续很长的一段时间。但在这种综合征中，感觉和运动功能失调是短暂的，大部分病例1 h以内会有所改善。因此在人医上，当感觉或运动功能障碍延续超过1 h时，则这种障碍可能不是由脊髓性休克综合征引起的。?</p><p><br/>3.3 希夫?谢林顿综合征（Schiff?Sherrington syndorme）</p><p>Scheff?Sherrington姿势是发生于犬的严重胸椎损伤的一种综合征。这种姿势的特点是前肢伸展紧张，后肢麻痹。据认为这是由边缘细胞或边缘细胞的传导通路损伤而引起的，两者都位于L1~L7腰椎脊髓灰质的背外侧，这些细胞抑制前肢的伸展，它们的破坏或损伤可引起Scheff?Sherrington综合征样的临床症状。这种临床症状可以持续1～2周。紧张的前肢依然能保持自发的运动功能，可以正常的进行姿势反射。尽管这种姿势表明有严重损伤，但这并不意味着预后是毫无希望的。?</p><p><br/>4 急性脊髓损伤的诊断?</p><p>对犬ASCI的初步诊断主要依靠病史调查、临床检查，确诊必须依靠医学影像学技术。兽医接手病畜后，首先要进行神经学检查以定位脊髓损伤的位置和判断损伤的严重程度，因此要对脊椎进行触诊，检查不同部位的脊髓反射和痛觉反射。临床上最忌讳检查到哪个部位痛觉最敏感就对哪个部位集中进行放射学检查。?</p><p>X射线照片（radiograph）可有效的帮助诊断。骨折和脱臼常发生在活动性和非活动性脊椎的连接处附近，在犬和猫，这些部位包括腰骶部、胸腰部、颈胸部和枕部。在进行X射线照相时对动物进行镇静是很有必要的，这可以消除动物挣扎和不安造成的影响。?X射线计算机层面成像（x?ray computed tomography, CT）能更好的诊断脊椎骨折等骨骼异常。CT可以精确的判定脊椎骨的稳定性，椎骨的三维重建则可以帮助术者制定手术计划，以及决定采用哪一种固定方式。对于X射线检测不到的脊椎异常，还可以采用核磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）检查来确诊。对于软组织，MRI比CT能提供更好的清晰度。?</p><p><br/>5 急性脊髓损伤的治疗?</p><p>5.1 手术疗法 </p><p>当X射线照片或CT显示出脊髓受到压迫或脊髓腔内有骨碎片时，必须要进行手术治疗。手术治疗的目的一是排除脊髓损伤造成的神经压迫，二是稳定脊柱。另外，当保守治疗无效，或保守治疗后神经功能出现恶化时，也需进行手术治疗。脊髓减压和固定手术需在损伤后尽早实施，这样才有可能收到较好的疗效。在人医上脊髓减压手术是一种有效的治疗方法，但在动物上其应用受到了一定的限制，因为动物不可能象人一样强制休息。?</p><p>5.2 药物治疗 </p><p>ASCI的治疗药物以肾上腺皮质激素类药物为主，如地塞米松、强的松龙、保泰松等，最初认为应用这些激素的能减轻局部水肿。皮质激素类药物的应用应在损伤发生后的8 h内进行，且剂量要大。目前, 甲基泼尼松（methylprednisolone）是治疗犬猫脊髓损伤的首选药物。甲基泼尼松龙具有保护受伤神经组织、促进神经功能恢复和降低脂质过氧化产物等作用，因此被认为是神经保护药，其作用可不依赖于药物的糖皮质激素样作用。研究认为甲基泼尼松龙的使用应在损伤发生后的8 h内进行。应用甲基泼尼松龙治疗动物和人的脊髓损伤应使用较大的剂量，犬和猫的推荐剂量为第1次30 mg/kg体重静脉注射，2 h和?6 h后再分别按15 mg/kg?体重静脉注射；考虑到ASCI造成的继发性损伤，也有人推荐在第一次按30 mg/kg体重静脉注射甲基泼尼松龙后，再按2.5 mg/kg·h?的剂量和速度连续滴注42 h。?</p><p>5.3 电针疗法 </p><p>对于药物治疗效果不理想的病犬，采用电针疗法常能收到令人惊喜的效果。电针刺入点分腰荐部和后肢两部分，腰荐部和后肢穴位都是左右各一穴。腰荐部有3组穴位，分别在第一腰椎与季肋部之间，腰荐结合部两侧的凹陷中，坐骨结节与大转子之间的凹陷中；后肢穴位也有3 组，分别为坐骨结节与大转子之间的凹陷中，籽骨到膝盖骨间的皮下组织区，第3～4趾间隙。电针治疗配合使用皮质类固醇激素往往能收到更好的效果。?</p><p>5.4 水针穴位注射疗法 </p><p>根据国内一些临床兽医的经验，采取分点穴位注射维生素B?1或B??12?(200 mg/天) 、地塞米松磷酸钠(20 mg/天)等，连续治疗4～?5天?，对犬类椎间盘突出有较好的疗效。主要穴位有百会、后三里等。?</p><p>5.5 直流电场疗法 </p><p>试验证明直流电场能有效地治疗犬的脊髓损伤, 促进脊髓再生。辅助使用大剂量甲基泼尼松龙能更有效的治疗脊髓损伤，特别是促进神经功能早期、更好的恢复。电刺激方法为在T11、T12右侧椎板及棘突间钝性剥离骶棘肌，将特制的电刺激器置入该处骶棘肌下方。将电刺激器阳性电极板置入T12椎板下硬膜囊之腹侧,阴性盘状电极置入L2 椎板下硬膜囊背侧, 逐层缝合切口。电刺激器能较长时间置入犬体内不被排斥, 也不引起疤痕增生。?</p><p><br/>6 急性脊髓损伤的预后?</p><p>在人，完全性脊髓损伤（指损伤部位以下没有感觉或运动）脊髓功能恢复的预后很差，特别是当损伤发生24 h后脊髓功能仍没有恢复的情况下。完全性损伤的患者在24 h内病情没有好转的，神经恢复的机会要小于3%，48 h以后则更小，只有1%～2%的完全性损伤的患者能够再次站立起来。不完全脊髓损伤患者的恢复情况可以有很大的差异，然而，当损伤部位以下有轻微的感觉或运动功能时，恢复率则会极大的提高，有71%～86%的机会可恢复运动功能。?</p><p> 深痛感觉在预测患脊髓损伤的动物的预后方面具有重要的作用。脊髓深痛试验是在动物有意识的情况下，对指挤压反应能力的试验。深痛感觉的脊髓传导路径是直径较小的神经纤维，具有多个突触且是双向性的。与其他传导路径相比，这些传导路径位于脊髓的深处。因此，若要能影响到这种类型的疼痛感觉，脊髓损伤的程度必定是更加严重的。另外，直径较小的神经纤维对挤压造成的损伤易感性小。脊髓损伤时，深痛感觉是最后丧失的，一旦深痛感觉丧失，则表明损伤十分严重。因此，没有深痛感觉的动物经常预后不良。椎间盘突出则是一个明显的例外，即使深痛感觉消失，在手术后也会有一个良好的预后。</p><p>人医脊髓损伤的研究表明，大部分病人在伤害发生后一年，功能才能恢复。在伴侣动物，此类数据还是未知的，这可能是由于许多患畜没有经过长期的治疗。</p> |
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发表于 2006-8-18 21:05
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